Gọi là nghịch lý vì một số yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống, vốn được chứng minh có hại ở người trẻ và trung niên, lại không liên quan, thậm chí còn có lợi ở người cao tuổi hoặc ở bệnh nhân tim mạch mạn tính (như suy tim, bệnh thận mạn). 

Yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp khi lớn tuổi 

Người lớn tuổi (trên 60 tuổi) có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn đáng kể do sự kết hợp giữa thay đổi sinh lý về lão hóa mạch máu và tim (xơ cứng động mạch, giảm đáp ứng nội mô, rối loạn tự điều hòa tim mạch), và tích lũy các yếu tố nguy cơ truyền thống cũng như yếu tố nguy cơ mới xuất hiện theo thời gian. Do đó, bệnh lý tim mạch (đặc biệt là bệnh mạch vành, suy tim, đột quỵ, rung nhĩ) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế ở nhóm tuổi này. Có thể chia các yếu tố nguy cơ tim mạch thành hai nhóm: nhóm không thể thay đổi và nhóm có thể thay đổi để nhằm mục đích dự phòng bệnh tim mạch. 

Yếu tố nguy cơ không thể thay đổi

+ Tuổi tác: Càng nhiều tuổi, nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng tăng, do tổn thương nội mô và xơ vữa tích lũy. 

+ Giới tính: Nam có nguy cơ bệnh tim mạch sớm hơn, nhưng sau mãn kinh phụ nữ mất tác dụng bảo vệ của estrogen nên tỉ lệ mắc bệnh cao hơn. 

+ Di truyền và tiền sử gia đình: Có người thân mắc bệnh tim mạch sớm (<55 tuổi ở nam, <65 tuổi ở nữ) làm tăng nguy cơ đáng kể.

Nguy cơ mắc các bệnh tim mạch tăng dần theo tuổi tác. Ảnh: Canva

Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi

+ Tăng huyết áp: Là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất ở người cao tuổi. Tăng huyết áp tâm thu đơn độc do giảm đàn hồi động mạch, liên quan nhiều với đột quỵ, bệnh mạch vành và suy tim. 

+ Rối loạn lipid máu: Tình trạng tăng LDL-C, giảm HDL-C và tăng triglycerid thường gặp. Lắng đọng cholesterol và tổn thương nội mạc tiến triển nhanh theo tuổi. + Đái tháo đường type 2: Bệnh phổ biến ở người cao tuổi do giảm nhạy cảm insulin, béo phì trung tâm. Đái tháo đường làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành 2–4 lần và làm nặng tổn thương vi mạch. 

+ Hút thuốc lá: Yếu tố nguy cơ độc lập, góp phần vào xơ vữa, viêm nội mạc, và co mạch. 

+ Béo phì và hội chứng chuyển hóa: Mỡ nội tạng tăng dẫn đến kháng insulin, viêm mạn tính mức độ thấp, rối loạn lipid. Liên quan đến tăng huyết áp và xơ vữa sớm. 

+ Lối sống tĩnh tại: Ít vận động làm giảm khả năng tim phổi, tăng đề kháng insulin, tăng huyết áp. Ngược lại, hoạt động thể lực đều đặn giúp cải thiện chức năng nội mô và giảm nguy cơ tử vong.

+ Chế độ ăn uống không lành mạnh: Dư muối, chất béo bão hòa, đường tinh chế; thiếu rau xanh, omega-3. Đây là nguyên nhân quan trọng gây tăng huyết áp và rối loạn lipid. 

+ Căng thẳng tâm lý và trầm cảm: Thường gặp ở người cao tuổi, đặc biệt sau mất mát, cô đơn. Tăng hoạt tính giao cảm, cortisol gây viêm mạn và rối loạn nhịp. 

+ Yếu tố nguy cơ “mới nổi”: Gồm viêm mạn tính mức độ thấp (hs-CRP tăng); tăng homocystein, lipoprotein(a); rối loạn giấc ngủ, ngưng thở khi ngủ; suy giảm chức năng thận mạn.

Người cao tuổi và nghịch lý yếu tố nguy cơ

- Nghịch lý béo phì: Người cao tuổi mắc bệnh tim mạch (suy tim, bệnh mạch vành, rung nhĩ) có chỉ số khối cơ thể (BMI) cao vừa phải (25–30 kg/m²) lại liên quan với tỷ lệ tử vong thấp hơn so với nhóm BMI bình thường hoặc thấp. Tại sao như vậy? Điều này được lý giải do mỡ dự trữ giúp chống lại sụt cân, suy mòn và viêm mạn tính. Ngoài ra, người béo phì thường được phát hiện bệnh sớm và điều trị tích cực hơn, và khối cơ (lean mass) chứ không chỉ mỡ, đóng vai trò bảo vệ quan trọng. 

- Nghịch lý cholesterol: Một số nghiên cứu ở người trên 75 tuổi cho thấy LDL-C thấp hoặc giảm mạnh liên quan đến tăng tử vong toàn bộ (do suy dinh dưỡng, ung thư, nhiễm trùng mạn tính). Nguyên nhân là tình trạng LDL-C cao nhẹ (100–130 mg/dL) đôi khi không làm tăng rõ rệt nguy cơ biến cố. Tuy nhiên, các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng vẫn khẳng định statin tiếp tục có lợi trong nhóm cao tuổi có bệnh lý xơ vữa hoặc nguy cơ cao. Vì vậy, “nghịch lý cholesterol” không phủ nhận lợi ích điều trị lipid, mà nhấn mạnh việc cá thể hóa mục tiêu điều trị dựa vào tình trạng toàn thân và tiên lượng sinh học chứ không chỉ theo số tuổi.

- Nghịch lý huyết áp: Ở người trên 80 tuổi hoặc người có bệnh đa tạng, huyết áp thấp (tâm thu dưới 120 mmHg) có thể tăng nguy cơ tử vong và giảm tưới máu cơ quan, đặc biệt não và thận. Trong khi huyết áp trung bình cao hơn (130–140 mmHg) lại liên quan với sống còn tốt hơn. 

Ở người trên 80 tuổi, huyết áp thấp làm tăng nguy cơ tử vong. Ảnh: Canva

- Nghịch lý lipid máu và viêm: Ở người cao tuổi, tình trạng viêm mạn tính mức độ thấp chi phối nguy cơ tim mạch nhiều hơn lipid. Do đó, một số bệnh nhân có LDL thấp nhưng hs-CRP cao vẫn có biến cố tim mạch cao, điều này gợi ý tầm quan trọng của yếu tố viêm thay vì chỉ lipid.

- Nghịch lý hút thuốc hoặc glucose: Một số dữ liệu hồi cứu ghi nhận người cao tuổi hút thuốc hoặc có glucose cao nhẹ không tăng tử vong rõ rệt. Điều này được cho là do hiệu ứng “chọn lọc sống sót” (survivor bias), tức những người chịu ảnh hưởng nặng đã tử vong trước đó. 

Cơ chế sinh học giải thích các tình trạng nghịch lý

- Chọn lọc sống sót: Những người có yếu tố nguy cơ rất nặng thường tử vong sớm, còn những người sống đến tuổi già là nhóm “chọn lọc”, có khả năng chịu đựng hoặc kiểu gien bảo vệ. Vì vậy, mối liên hệ giữa yếu tố nguy cơ và tử vong bị làm mờ hoặc đảo chiều ở nhóm còn sống.

- Nguyên nhân ngược: Ở người già, việc suy dinh dưỡng, sụt cân, bệnh nền nặng (ung thư, nhiễm trùng mạn) có thể dẫn tới LDL thấp, BMI thấp, huyết áp thấp và những chỉ số thấp này là hậu quả của bệnh nặng chứ không phải nguyên nhân bảo vệ. 

- Suy mòn sinh học và dự trữ sinh lý giảm: Người già có dự trữ tim mạch, nội mô, thận, thần kinh giảm. Sự can thiệp quá mạnh (ví dụ hạ huyết áp hoặc giảm LDL quá mức) có thể làm mất dự trữ và gây thiếu tưới máu cơ quan, làm tiên lượng xấu đi.

- Thay đổi thành phần cơ thể (khối cơ với mỡ): BMI không phân biệt mỡ hay khối cơ. Ở bệnh nhân mạn tính, khối cơ bảo vệ hơn mỡ; người có BMI “vừa phải” có thể giữ nhiều cơ hơn, điều này giải thích một phần nghịch lý béo phì. - Thay đổi vai trò của viêm mạn tính: Ở người cao tuổi, viêm mạn tính mức thấp (CRP, IL-6 tăng nhẹ) là yếu tố nguy cơ độc lập, vì vậy lipid hoặc chỉ số kinh điển có thể ít dự báo hơn khi viêm chi phối kết cục. 

- Thay đổi đáp ứng thuốc và tương tác đa bệnh: Dược động học hay dược lực học thay đổi (thuốc phân bố vào mỡ, giảm thanh thải), tương tác thuốc và nguy cơ tác dụng phụ lớn hơn đưa đến lợi ích điều trị truyền thống có thể giảm hoặc rủi ro tăng. 

- Sai lệch do đo lường và sự nhầm lẫn bởi tình trạng sức khỏe nền: Sai lệch do đo (chẳng hạn đo huyết áp tại phòng khám so với huyết áp thực tế), không kiểm soát được các biến gây nhiễu (ví dụ mức dinh dưỡng, hoạt động thể lực), sai lệch khi nghiên cứu chọn lọc bệnh nhân nhập viện hoặc nhận điều trị.

Theo TSK số 700