Suy thận mạn tính là gì?

Suy thận mạn tính là hậu quả của rất nhiều quá trình bệnh lý làm đảo lộn các chức năng bài tiết và điều hòa của thận. Suy thận mạn tính thường được phát hiện ở người, thường xuyên có tăng urê và creatinin máu, đôi khi nó là một khám phá bất ngờ khi người bệnh đi khám sức khỏe vì những lý do nào khác như thiếu máu, tăng huyết áp,…

Suy thận mạn tính diễn ra theo 3 giai đoạn: giảm dự trữ thận, suy thận, tăng urê huyết. Khi dự trữ thận giảm, có thể tính được mức độ hủy hoại chức năng thận, còn sự cân bằng nội môi (homéostasis) vẫn ổn định nhờ vai trò thích ứng của hormon tăng năng tuyến cận giáp thứ phát (hyperparathyroidism) và những thay đổi về cân bằng giữa cầu thận và ống thận trong cấu trúc thận. Cân bằng nội môi là tình trạng cơ thể giám sát và giữ ổn định những hoạt động của chính nó (thân nhiệt, nhịp thở, nhịp tim,…). Ở giai suy thận, có ứ trệ nhẹ các hợp chất nitơ nên urê và creatinin huyết đều tăng. Nặng hơn nữa khi độ thanh thải creatinin (creatinin clearance dưới 6ml/phút) sẽ có rối loạn cân bằng nước và điện giải, đồng thời xuất hiện những biểu hiện toàn thân như uể oải, mệt mỏi…

Triệu chứng và dấu hiệu

Những trường hợp nhẹ thường không có triệu chứng, rối loạn chức năng thận chỉ được phát hiện qua các kết quả xét nghiệm. Suy thận trung bình có thể chỉ có những triệu chứng mơ hồ dù urê và creatinin huyết đều tăng, người bệnh hay đi tiểu đêm (do nước tiểu không được cô đặc trong đêm), uể oải, mệt mỏi, kém tỉnh táo.

– Dấu hiệu thần kinh - cơ: co giật cơ, chuột rút, rối loạn cảm giác và vận động.

– Biểu hiện tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn, viêm miệng, nặng hơn nữa là loét và chảy máu tiêu hóa.

– Biểu hiện tim mạch: tăng huyết áp, tăng thể tích huyết cầu (hématocrite), viêm màng ngoài tim. Tăng huyết áp và ứ natri, ứ nước có thể gây suy tim sung huyết và/hoặc phù nề.

– Da: có vàng - nâu, đôi khi urê bay hơi từ mồ hôi kết tinh trên da thành những đám “sương mù urê” (uremic frost). Một số bệnh nhân bị ngứa, rất khó chịu, điều trị có kết quả bằng tia cực tím và tiêm lidocain tĩnh mạch.

Chẩn đoán và tiên lượng

Bác sĩ sẽ phân loại các độ suy thận và chẩn đoán căn nguyên suy thận. Để đánh giá chức năng thận, dùng công thức độ thanh thải creatinin (creatinin clearance, Crcl) COCKCROFT - GAUL:

– Sáu tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn tính

● Có tiền sử bệnh thận - tiết niệu mạn tính, tái phát nhiều lần hoặc tiền sử lupus, đái tháo đường.

● Phù (bệnh cầu thận) hoặc không phù (bệnh ống - kẽ thận, bệnh mạch thận,…).

● Thiếu máu.

● Tăng huyết áp (trên 80%), có thể có suy tim.

● Có protein niệu, trụ niệu.

● Mức lọc cầu thận giảm (dưới 60ml/phút), urê, creatinin máu, acid uric đều tăng.

– Tiên lượng

Nếu chế độ ăn được tuân thủ nghiêm ngặt, suy thận sẽ tiến triển chậm. Nếu xuất hiện tiểu ít, tăng kali huyết, viêm màng ngoài tim là bệnh đã ở giai đoạn áp chót (pré-terminal) đòi hỏi phải lọc máu hoặc ghép thận.

Điều trị

– Chế độ ăn: hạn chế đạm, dùng protein tối thiểu. Thức ăn giàu năng lượng, phải đạt 30 – 40 kilocal/kg cân nặng/ngày. Có đủ vitamin và các yếu tố vi lượng. Đảm bảo cân bằng nước, muối, ít toan, ít phosphat, lượng nước uống vào cân bằng với lượng nước thải ra, trừ khi có mất nước.

– Cân bằng nước và điện giải: thận của người suy thận không còn khả năng đào thải nước tiểu ra ngoài, bởi vậy để làm được việc này (đào thải natri), bệnh nhân phải dùng thuốc lợi tiểu. Nếu lượng natri đưa vào cơ thể (do ăn uống) tăng nhanh sẽ làm tăng thể tích dịch ngoại bào gây phù phổi. Khả năng cô đặc và pha loãng nước tiểu ở người suy thận rất hạn chế nên đã làm tăng/giảm natri máu mỗi khi lượng nước đưa vào cơ thể nhiều hay ít nên người bệnh phải giám sát chặt chẽ việc ăn uống của mình.

– Nhiễm toan chuyển hóa (metabolic acidosis): gây lãng phí calcium, người bệnh dễ mắc các bệnh xương. Điều trị bằng sodium bicarbonat hoặc sodium citrat nếu bicarbonat huyết thanh dưới 16mEq/l.

– Tăng huyết áp: gặp ở 80% bệnh nhân với mức lọc cầu thận dưới 25%. Điều trị tăng huyết áp bằng hạn chế ăn mặn (2g/ngày), dùng các thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng calci hoặc thuốc ức chế men chuyển. Giám sát chặt chẽ kali máu ở người bệnh đái tháo đường.

– Cường chức năng tuyến cận giáp trạng (hyperparathyroidism): trong chế độ ăn, hạn chế dùng phosphat dưới 1.000mg/ngày để giữ phosphat huyết thanh dưới 6mg/dl. Nên sử dụng calcium carbonat hoặc calcium acetat trong bữa ăn và calcitriol.

– Thiếu máu: thể tích huyết cầu (hematocrit) bắt đầu giảm khi mức lọc hồng cầu đạt 30ml/phút do thận mất khả năng sản xuất erythropoietin. Điều trị bằng erythropoietin. Giám sát chặt chẽ xét nghiệm sắt vì người suy thận hay bị thiếu sắt thứ phát do chảy máu tiêu hóa.

– Sử dụng thuốc: tránh dùng những thuốc gây độc cho thận như gentamycin, adefovir, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs),…

– Urê huyết: điều trị tăng urê huyết chủ yếu là lọc máu hoặc ghép thận. Chỉ định ghép thận là tăng urê huyết, tăng huyết áp khó trị, viêm màng ngoài tim, bệnh thần kinh, bệnh não. Những bệnh nhân nào có tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa và suy tim sung huyết mà điều trị nội khoa không có kết quả cần phải được lọc máu.

– Theo dõi điều trị: bệnh nhân cần được tiêm chủng phòng cúm và viêm phổi phế cầu. Việc theo dõi bệnh phụ thuộc vào giai đoạn suy thận và những biểu hiện bệnh nặng. Nếu độ thanh thải creatinin giảm xuống 30ml/phút nên đi khám tại bệnh viện.