Loét dạ dày - tá tràng khi dùng NSAIDs và các yếu tố nguy cơ

Có khoảng 25% trường hợp bị loét dạ dày - tá tràng, khoảng 2,4% bị xuất huyết, thủng dạ dày tá tràng do dùng NSAIDs dài ngày, thường tập trung ở 5 nhóm có yếu tố nguy cơ: người già (trên 65 tuổi); dùng liều cao; đã có tiền sử dùng NSAIDs ngắn hạn (dưới 1 tháng), có kết hợp dùng aspirin liều thấp hoặc thuốc chống đông máu (do bệnh tim mạch) hoặc dùng corticoid. Nếu có từ 2 yếu tố trở lên thì xếp vào nhóm nguy cơ cao, nếu chỉ có 1 – 2 yếu tố thì xếp vào nhóm nguy cơ trung bình.

Nhiễm H. pylori là yếu tố nguy cơ độc lập (không nằm trong các yếu tố dùng xếp loại). Nhiều nghiên cứu cho biết: Xuất huyết tiêu hóa tăng 1,79 lần khi nhiễm H. pylori, tăng 4,85 lần khi dùng NSAIDs và tăng đến 6,13 lần khi vừa bị nhiễm H. pylori vừa dùng NSAIDs. Tiệt trừ H. pylori trước khi dùng NSAIDs làm giảm có ý nghĩa loét dạ dày - tá tràng.

Các thuốc dùng ngừa loét dạ dày - tá tràng

Misoprostol: Trong một số nghiên cứu mới nhất thấy: nhóm dùng NSAIDs kết hợp misoprostol làm giảm tới 74% xuất độ loét dạ dày, 53% xuất độ loét tá tràng so với nhóm chứng dùng NSAIDs kết hợp với giả dược.

Hạn chế của misoprostol là gây đau quặn bụng, tiêu chảy.

Ức chế bơm proton (PPI): Đã có nhiều nghiên cứu so sánh tỷ lệ loét dạ dày - tá tràng khi dùng NSAIDs cũ kết hợp lần lượt với omeprasol - ranitidin - mesoprostol - giả dược. Kết quả: omeprasol, ranitidin, mesoprostol có hiệu quả cao hơn so với giả dược trong bảo vệ dạ dày - tá tràng, đồng thời omeprasol hiệu quả hơn mesoprostol trong bảo vệ tá tràng và bằng meprostol trong bảo vệ dạ dày, omeprasol cũng hiệu quả hơn ranitidin.

Đối kháng thụ thể H2 liều cao: Dùng NSAIDs cũ kết hợp với kháng thụ thể H2 liều cao làm giảm tỷ lệ loét dạ dày - tá tràng. Brown đã đưa ra 4 mô hình: kết hợp NSAIDs lần lượt với PPI - với kháng thụ thể H2 - với misoprostol và dùng riêng nhóm coxib. Mô hình kết hợp NSAIDs cũ với kháng thụ thể H2 là ít tốn kém nhất.

Kháng viêm chỉ có tác dụng chọn lọc trên COX-2 (nhóm coxib):

– Nhóm coxib có tỷ lệ gây loét dạ dày - tá tràng thấp hơn so với các NSAIDs cũ.

– Kết hợp nhóm coxib với PPI thì hiệu quả bảo vệ dạ dày - tá tràng tăng lên (tỷ lệ gây loét dạ dày - tá tràng chỉ còn 0%).

– Những người bị bệnh tim mạch thường dùng aspirin liều thấp (81mg/ngày) để phòng huyết khối. Khi cho những người này dùng kháng viêm, thì tỷ lệ loét dạ dày - tá tràng giữa các nhóm rofecoxib lumiracoxib, etoricoxib so với các nhóm dùng NSAIDs (ibuprofen, diclophenac) không có sự chênh lệch đáng kể, nghĩa là lợi ích của các coxib bị aspirin triệt tiêu.

– Một số nhóm coxib có hại cho tim mạch trong đó có loại bị cấm như rofecoxib.

Mấy áp dụng trong thực hành

Mỹ đưa ra một số hướng dẫn thực hành, dùng NSAIDs, cần nghiên cứu áp dụng:

– Người có tiền sử hay đang có loét dạ dày - tá tràng không dùng NSAIDs cũ mà phải chọn nhóm coxib, tốt hơn nữa nên phối hợp coxib với chất bảo vệ (misoprostol, PPI). Thống kê ở Mỹ (1998) mỗi năm có 16.000 người chết vì tai biến nặng đường tiêu hóa do NSAIDs cũ; dùng coxib làm giảm 2 đến 3 lần tai biến, có ý nghĩa xã hội lớn, vì thế việc dùng coxib là phổ biến.

– Người có nguy cơ cao (trên 2 yếu tố) nên chọn dùng coxib kết hợp với thuốc bảo vệ; người có nguy cơ trung bình (chỉ có 1 – 2 yếu tố) có thể dùng nhóm coxib đơn thuần hoặc NSAIDs cũ cộng với chất bảo vệ (misoprostol, PPI). Người không có yếu tố nguy cơ nào thì không cần dùng chất bảo vệ.

– Nếu nhiễm H. pylori xử lý theo cách riêng: Diệt trừ H. pylori trước khi dùng. Việc chọn dùng chất bảo vệ tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ cộng với cơ địa người bệnh. Một ví dụ: người có bệnh tim mạch thường dùng aspirin liều thấp thì dùng nhóm coxib không có lợi (vì lợi ích bảo vệ dạ dày bị tiệt tiêu, trong khi coxib lại thể gây ra các tác dụng phụ về tim mạch), nên khuyên dùng naproxen (vì chất này có tính bảo vệ tim mạch) song cần kết hợp với chất bảo vệ (misoprostol hay PPI).